Главная|    Книги |    Ссылки|    Контакты |  

Главное меню


Исследование неврологического статуса (видео)

Новости

загрузка...

 

 

 

 

Диабетическая невропатия

Поражение ПНС относятся к основным осложнениям сахарного диабета наряду с поражением глаз и почек. Оно происходит как при инсулинзависимом, так и при инсулиннезависимом диабете. Различные варианты диабетической невропатии выявляются клинически у 15 % больных сахарным диабетом, электрофизиологически - не менее чем у половины больных. При этом у 8 % больных признаки полиневропатии выявляются уже в момент установления диагноза, а с увеличением продолжительности заболевания и возраста больного вероятность поражения ПНС повышается. Если продолжительность диабета превышает 20 лет, клинические признаки невропатии выявляются более чем у половины больных. В некоторых случаях невропатия предшествует появлению признаков сахарного диабета.

Патогенез. Патогенез диабетических невропатий остается неясным. Поражение ПНС при сахарном диабете связывают с микроангиопатией, вызывающей ишемическое повреждение нервов и являющейся основной причиной остро развивающихся асимметричных невропатий, и/или с метаболическими нарушениями в нейронах и леммоцитах, характеризующимися накоплением сорбитола или дефицитом миоинозитола в результате активации полиольного пути утилизации глюкозы. Это имеет особенно важное значение в развити симметричных медленно нарастающих полиневропатий.

Как правило, выраженность диабетической невропатии нарастает с увеличением степени и длительности гипергликемии. Возможно, определенную роль играют снижение синтеза и нарушение аксонального транспорта белков в периферических нейронах, снижение активности ионных каналов, нарушение синтеза белка миелина, неферментное гликозилирование белков периферических невров. Не исключено, что определенную роль в генезе невропатии играют и генетические факторы, значение которых в патогенезе самого сахарного диабета представляется несомненным.

Клиника. Различные варианты диабетической невропатии отличаются по клинике, патогенезу, гистологическим изменениям, течению, реакции на лечение, прогнозу.
Некоторые невропатии развиваются медленно. Протекают латентно, другие проявляются остро. Различные варианты невропатии нередко сочетаются друг с другом.

Симметричная дистальная сенсорная полиневропатия. Наиболее частая форма диабетической невропатии, преимущественно поражающая аксоны тонких немиелинизированных или маломиелинизированных чувствительных и вегетативных волокон. Этот тип невропатии, как правило, отражает длительность и тяжесть гипергликемии, но иногда бывает первым проявлением скрыто протекавшего диабета или выявляется при легком течении заболевания. Обычно наблюдается сочетание невропатии и ретинопатии. В большинстве случаев этот вариант невропатии протекает легко, и лишь у части больных отмечаются тяжелые расстройства. Клинические проявления зависят от типа поражаемых волокон. При преимущественном поражении тонких волокон наиболее характерны нарушения болевой и температурной чувствительности. Полиневропатия обычно начинается исподволь, иногда асимметрично, и медленно прогрессирует, со временем всегда становясь симметричной.

В клинической картине доминируют нарушения чувствительности: онемение, жжение, боли и ди-зестезии в стопах. Боли могут усиливаться в ночное время, они нередко стихают после хождения, что отличает их от болей при поражении периферических сосудов. Парестезии характеризуются ощущением холода, покалывания, жжения. Кожа становится крайне болезненной. Иногда больной не переносит прикосновение белья. Постепенно чувствительные нарушения распространяются от дистальных отделов ног к проксимальным (что отражает текущий процесс ретроградной аксональной дегенерации, начинающийся с самых длинных аксонов). Кисти обычно вовлекаются лишь после того, как нарушения чувствительности дошли до уровня колен. Двигательные и чувствительные нарушения на руках всегда выражены слабее, чем на ногах. При осмотре отмечается снижение болевой и тактильной чувствительности по типу носков и перчаток, снижение или выпадение сухожильных рефлексов, вначале ахилловых, затем коленных. Но если полиневропатия вовлекает только мелкие волокна, сухожильные рефлексы могут длительное время оставаться сохранными, несмотря на выраженные расстройства чувствительности. В тяжелых случаях нарушения чувствительности захватывают передние отделы грудной клетки и живота.
При преимущественном поражении толстых волокон обнаруживают нарушения глубокой чувствительности, раннее выпадение рефлексов, сенситивную атаксию, ощущение стягивания конечностей, электрических разрядов (аналогичные симптомы отмечаются и при поражении задних столбов спинного мозга), раннее выпадение рефлексов (псевдотабетический синдром). Сходство с сухоткой спинного мозга усиливается при наличии зрачковых нарушений. Возможно сочетанное поражение толстых и тонких волокон.
Двигательные нарушения выражены минимально и часто ограничиваются легкой слабостью и атрофией мышц стопы. Изредка развивается паралич разгибателей стоп, в результате чего больной не может встать на пятки, а при ходьбе выявляется степпаж. В последующем может присоединиться умеренная слабость собственных мышц кисти. Обычно слабость не наблюдается в проксимальных отделах конечностей. При более выраженной слабости и похудании в дистальных отделах конечностей следует исключить другой вариант полиневропатии, например парапротеинемическую полиневропатию или ХВДП.
В местах давления (например, в области головок плюсневых костей) могут образовываться безболезненные язвы, чему способствуют нарушения кровообращения и трофики в конечности. Иногда возникает нейроартро-патия (сустав Шарко), проявляющаяся прогрессирующей деформацией голеностопного сустава или суставов стопы. Сустав Шарко может развиваться на фоне минимальных проявлений полиневропатии.

В патогенезе язв имеют значение четыре фактора: поражение мелких сосудов, нарушение чувствительности, вегетативная дисфункция, вторичная инфекция. Вследствие атрофии мышц стопы происходит увеличение площади контакта подошвы с опорой, что приводит к травмам. Мелкие травмы из-за нарушения болевой чувствительности остаются незамеченными и нередко инфицируются. Увеличивается приток крови к стопе вследствие расширения денервирован-ных артериовенозных шунтов, контролируемых симпатическими нервами. Усиленная резорбция костей и нейроостеоартропатия также могут возникать вследствие повышенного кровотока. Невропатические язвы и артропатии приводят к выраженной деформации суставов, вторичному инфицированию с развитием остеомиелита или гангрены (диабетическая стопа).

Боль при диабетической невропатии имеет сложный генез. Ее проявление связывают с регенерацией тонких немиелинизированных волокон или с гипергликемией. Известно, что гипергликемия может снижать болевой порог и уменьшать эффект анальгетиков, поэтому нормализация содержания глюкозы в крови может привести к существенному уменьшению боли. У большинства больных боли имеют тенденцию к спонтанному улучшению в течение нескольких месяцев, но иногда они неуклонно прогрессируют.

Изредка интенсивный болевой синдром развивается остро (острая болезненная полиневропатия) и сопровождается депрессией, нарушением сна, анорексией и быстрым снижением массы тела (диабетическая невропатическая кахексия). Данное состояние, как правило, является осложнением длительно протекающего, но не распознанного или плохо контролируемого диабета. Несколько чаще этот вариант невропатии встречается у мужчин. Иногда симптомы появляются в тот момент, когда начато лечение. Боль интенсивна, симметрична, имеет жгучий характер и чаще начинается с дистальных отделов, постепенно распространяясь на проксимальные, но иногда она с самого начала вовлекает проксимальные отделы, локализуясь по передней поверхности бедер. Боль усиливается при малейшем соприкосновении с одеждой или постельным бельем. Нарушения чувствительности часто минимальны. Слабость и атрофия мышц частично имеют нейрогенный характер, но могут быть связаны и с кахексией. Нередко ограничение движений обусловлено не мышечной слабостью, а болью. С увеличением массы тела боли уменьшаются. Если боль началась на фоне быстрой нормализации уровня глюкозы, то контроль над гипергликемией следует ослабить и добиваться нормогликемии постепенно. Антидепрессанты не только уменьшают боль, но и способствуют увеличению массы тела. Полное восстановление является правилом, но происходит в течение 6-24 мес, что связывают с завершением регенерации аксонов.

Вегетативная полиневропатия. Обычно сопутствует сенсомоторным нарушениям, но иногда ее проявления выходят на первый план и развивается синдром диабетической пандисавтономии. В клинической картине доминируют признаки дисфункции сердечно-сосудистой системы (ортостатическая гипотензия, фиксированный пульс), мочеполовой системы (импотенция, ретроградная эякуляция, нарушение мочеиспускания), желудочно-кишечного тракта (запоры, поносы, парез желудка). Ортостатическая гипотензия может провоцироваться введением инсулина, обладающего сосудорасширяющим действием. При падении артериального давления не возникает компенсаторной тахикардии. При вегетативной невропатии встречаются безболевые инфаркты миокарда, случаи внезапной смерти.

Денервация надпочечников может быть причиной уменьшения вегетативной реакции на гипогликемию, что исключает возможность ее быстрого устранения (больные перестают ее замечать).

Симметричная проксимальная моторная невропатия. Редкий вариант диабетической полирадикулоневропатии, обычно возникающий у больных с инсулиннезависимым диабетом. Она развивается подостро, на протяжении нескольких недель или месяцев, характеризуется нарастающей слабостью и атрофией проксимальных мышц ног (прежде всего четырехглавой мышцы бедра, подвздошно-поясничной мышцы и задних мышц бедра), иногда - мышц плечевого пояса и плеча. У части больных возникает и слабость в дистальных отделах конечностей. Нарушения чувствительности выражены минимально или отсутствуют. Сухожильные и периостальные рефлексы выпадают. Иногда отмечается выраженный болевой синдром. Электрофизиологически выявляются признаки как сегментарной демиелинизации, так и аксонопатии. При исследовании ЦСЖ обычно выявляется умеренное повышение уровня белка до 1 г/л. На фоне нормогликемии обычно наблюдается хорошее восстановление в течение нескольких месяцев, но иногда оно бывает неполным. Предполагают, что по крайней мере в части случаев симметричная проксимальная диабетическая невропатия обусловлена аутоиммунным васкулитом, в связи с чем предпринимаются попытки лечения в тяжелых случаях кортикостероидами, плазмаферезом или внутривенным введением иммуноглобулина, однако эффективность этих мер остается неясной.
Это состояние иногда ошибочно принимают за первичное мышечное поражение или миелопатию. Ошибки помогает избежать тщательный осмотр, выявляющий нарушение чувствительности и выпадение рефлексов на верхних и нижних конечностях, отсутствие проводниковых нарушений, данные ЭНМГ, а также отсутствие повышенной концентрации в крови КФК, характерной для миопатий.

Асимметричная проксимальная моторная невропатия (диабетическая амиотрофия). Может быть обусловлена фокальным или мультифокальным повреждением верхнепоясничных корешков и/или поясничного сплетения (радикулоплексопатия). Она вызывает подчас тяжелые неврологические расстройства, но имеет, тем не менее, хороший прогноз. В основе диабетической амиотрофии лежит аксональное поражение, вызванное микроангиопатией, приводящей к ишемии и инфаркту нерва. У 20-30 % больных с диабетической амиотрофией при биопсии кожных нервов выявляется микроваскулит, однако его роль в генезе диабетической невропатии остается малоизученной.
Диабетическая амиотрофия может быть первым проявлением диабета, но чаще возникает при длительно существующем заболевании. Диабетическая амиотрофия обычно развивается после 60 лет, чаще у больных со сравнительно легким инсулиннезависимым сахарным диабетом. Мужчины поражаются чаще, чем женщины. Начинается она с остро или подостро развивающихся интенсивных болей по передней поверхности бедра или пояснице. Боль имеет жгучий характер, но может быть также глубинной и тупой. Снижение чувствительности обычно выражено минимально или отсутствует. Иногда выявляется гиперестезия. На фоне болевого синдрома возникают парез и атрофия передних мышц бедра. Боль обычно проходит в течение нескольких недель, но иногда продолжается несколько месяцев. Парез и атрофия сохраняются много месяцев, иногда сопровождаясь необъяснимым снижением массы тела, что часто вызывает подозрение о злокачественной опухоли.
При осмотре выявляют атрофию передних мышц бедра и выпадение коленного рефлекса, слабость сгибателей бедра, разгибателей голени, мышц, отводящих бедро. Таким образом, чаще всего вовлекаются мышцы, иннервируемые бедренным и запирательным нервами, что указывает на поражение корешков U-U или поясничного сплетения. Отличить эти два состояния можно лишь с помощью электромиографии, которая позволяет выявить денервационные изменения в паравертебральных мышцах при радикулопатии, но не при плексопатии. У многих больных одновременно отмечаются проявления дистальной симметричной полиневропатии. Даже в тяжелых случаях прогноз благоприятен,  но восстановление может занять от нескольких месяцев до нескольких лет, а у части больных сохраняется резидуальный дефект.

Дифференциальный диагноз приходится проводить с ишемией мышц бедра вследствие ангиопатии, возникающей иногда при тяжелом сахарном диабете и проявляющейся острой болью, локальной болезненностью и отекам. Особенно часто поражаются четырехглавая мышца, отводящие мышцы и двуглавая мышца бедра.
Торакоабдоминальная невропатия. Результат поражения нижнегрудных корешков Th6-Th2. Клинически обычно выявляется поражение одного-двух смежных корешков. Иногда симптоматика бывает двусторонней и сопровождается признаками поражения верхнепоясничных корешков. Характерна интенсивная опоясывающая боль в средней или нижней части грудной клетки, иррадиирующая в верхние или средние отделы живота, которую нередко ошибочно принимают за проявление патологии органов брюшной полости, сердца, плевры. Иногда таких больных даже подвергают операции (особенно часто холецистэктомии). При исследовании выявляется гипестезия или гиперестезия в соответствующих дерматомах. Одновременно поражаются и двигательные волокна, но чаще это протекает субклинически. При вовлечении нескольких смежных корешков, иннервирующих мышцы стенки живота, возможно формирование абдоминальной грыжи. Денервация паравертебральных мышц на ЭМГ свидетельствует о поражении корешка или нерва. Боль обычно проходит в течение нескольких дней, тогда как нарушение чувствительности регрессирует в течение 4-6 нед.

Другие варианты диабетической радикулопатии. Иногда диабетическая радикулопатия вовлекает нижнепоясничные и верхнекрестцовые корешки L5-S2. При поражении корешка L, отмечается слабость разгибателей стопы, появляется степпаж (больной не может встать на пятку), при двустороннем поражении возникает двусторонняя свисающая стопа, которую нередко ошибочно расценивают как тяжелую дистальную полиневропатию. Еще реже диабетическая радикулопатия поражает шейные корешки, из них чаще вовлекаются С5-С7, иногда с двух сторон. Радикулопатия нередко рецидивирует, меняя локализацию. Иногда корешки одновременно поражаются на нескольких уровнях (полирадикулопатия).
Случаи нижнепоясничной или шейной радикулопатии бывает нелегко дифференцировать от вертеброгенной патологии. Следует учитывать, что при диабетической радикулопатии слабо выражен вертебральный синдром (ограничение подвижности позвоночника, напряжение паравертебральных мышц, сколиоз), боль не ослабевает в положении лежа и усиливается ночью. Изменения, выявляемые при рентгенографии, неспецифичны и не позволяют дифференцировать диабетическую радикулопатию от вертеброгенной.

Множественная мононевропатия. Проявляется острым ишемическим поражением отдельных нервов, одновременным или последовательным.

Краниальная невропатия. При этом особенно часто вовлекается глазодвигательный (Ш)нерв, реже отводящий (VI) и блоковый (IV) нервы (острая диабетическая офтальмоплегия). Обычно поражаются лица старше 59 лет. Заболевание начинается остро с интенсивной боли в периорбитальной области, которая опережает слабость на несколько дней. При осмотре выявляются ограничение подвижности глазного яблока при сохраненных зрачковых реакциях. Это объясняется тем, что при ишемии страдают центральные волокна нерва, тогда как парасимпатические волокна, расположен-ные по периферии, остаются сохранными (при компрессии нерва, например, аневризмой задней соединительной артерии, первым симптомом обычно бывает расширение зрачка). Прогноз благоприятный, полное восстановление в течение 3-6 мес является правилом, но иногда оно несколько затягивается. В отдельных случаях краниальные невропатии рецидивируют.

Диагноз. Поскольку неврологические расстройства могут быть первым проявлением сахарного диабета, исследование уровня глюкозы в крови должно обязательно входить в комплекс обследований у любого больного с поражением ПНС. С другой стороны, следует предостеречь от некритического отнесения любой неврологической патологии у больного сахарным диабетом на счет этого заболевания. Многие неврологические осложнения сахарного диабета относительно неспецифичны, в частности дистальная диабетическая полиневропатия клинически мало чем отличается от других метаболических или токсических полиневропатий (при уремии, алкоголизме, ревматических заболеваниях, гипотиреозе, интоксикациях, амилоидозе, парапротеинемии, паранеопластическом синдроме). Поэтому диабетическую невропатию следует диагностировать только в том случае, когда исключены другие заболевания, способные вызвать сходную симптоматику. Семейный анамнез полиневропатии и наличие полой стопы могут свидетельствовать в пользу наследственных полиневропатий, острое начало и значительное повышение содержания белка в ЦСЖ более характерно для синдрома Гийена-Барре, а выявление парапротеина в сыворотке крови - в пользу первичного амилоидоза, миеломной болезни или доброкачественной гаммапатии. При грудной радикулопатии необходим дифференциальный диагноз с заболеваниями брюшной полости, туберкулезным спондилитом, метастатическим поражением позвоночника и т. д. Поясничная пункция и исследование ЦСЖ проводят для того, чтобы исключить синдром Гийена-Барре или карциноматоз мозговых оболочек. Уровень белка в ЦСЖ при диабетической невропатии часто повышен, но редко превышает 1,0 г/л. При множественной мононевропатии важен дифференциальный диагноз с васкулитами.

Лечение. Нормализация уровня сахара в крови - основное условие стабилизации и регресса проявлений диабетической невропатии. Однако в настоящее время нет доказательств, что перевод с пероральных противодиабетических средств на инсулин ускоряет восстановление при диабетической невропатии. Улучшение регистрируется не ранее 6 мес после стабилизации гликемии. Важное значение имеет нормализация массы тела, коррекция уровня липидов в крови. На практике часто применяют витамины группы В, пентоксифиллин, но их эффективность не доказана. В последние годы используют тиоктовую кислоту (тиоктацид, эспа-липон). При тяжелых формах невропатии лечение следует начинать с внутривенных капельных вливаний 300-600 мг однократно в сутки в течение 3-4 нед с последующим переходом на пероральный прием препарата в той же дозе в течение 2 мес. Исследуется эффективность ингибиторов альдозредуктазы (альбрестатин, толрестат), а также ганглиозидов и сложных сиалогликолипидов, стимулирующих регенерацию аксонов, но в настоящее время эти препараты не могут быть рекомендованы для широкого применения. Сведения об эффективности диеты с ограничением миоинозитола противоречивы. Остается неясной роль иммунотерапии при симметричной проксимальной моторной невропатии.

Важное значение имеет симптоматическая терапия. При постоянных жгучих болях, помимо анальгетиков и НПВС, применяют трициклические или тетрациклические антидепрессанты (амитриптилин, нортриптилин, дезипрамин или миансерин). При плохой переносимости этих препаратов используют ингибиторы обратного захвата серотонина. Следует учитывать, что противоболевой эффект антидепрессантов иногда более выражен при назначении малых или средних доз. При стреляющих болях иногда эффективны противосудорожные средства, прежде всего карбамазепин. Дифенин тормозит секрецию инсулина, в связи с чем следует избегать приема этого препарата.

Возможно добавление к антидепрессантам нейролептиков, однако следует вспомнить о риске развития нейролептического синдрома. Для уменьшения боли применяют также мексилетин, клоназепам, клофелин, наружно препараты стручкового перца (капсаицин).

Особенно трудно лечение проявлений периферической вегетативной недостаточности. Для уменьшения ортостатической гипотензии рекомендуют спать на высокой подушке, использовать эластичные чулки, подсаливать пищу, не менять резко положение тела, снизить дозу или отменить сосудорасширяющие средства, уменьшить потребление алкоголя. При неэффективности немедикаментозных мер назначают флудрокортизон, мидодрин или дигидроэрготамин, в качестве вспомогательных средств НПВС, иногда рблокаторы (пиндолол). При затрудненном мочеиспускании рекомендуют регулярное его опорожнение (каждые 34 ч), холиномиметики и а-адреноблокаторы. При замедленном опорожнении желудка показаны метоклопрамид, домперидон, малые дозы эритромицина, при диарее - малые дозы антибиотиков (например, тетрациклина), лоперамид или фосфат кодеина.

 

© 2009-2011 www.n-bolezni.ru